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단독실손의료보험 손해사정 업무 매뉴얼 (‘19.07 배포)


보험권의 손해사정 관행 개선을 위한 후속조치 방안 중 

‘단독 실손의료보험 손해사정 업무 매뉴얼‘ 을 첨부하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.


<단독실손의료보험의 손해사정 업무매뉴얼 주요내용>


① 사전안내(보험회사): 청구서류 접수 완료 후 서류심사로 보험금을 지급하거나 손해사정 대상 건의 경우 손해사정 안내, 보험회사와 별도로 손해사정 업무 선임시 위탁 계약 체결.
② 계약내용 확인 등: 손해사정사는 계약내용 및 청구내용 확인, 유의사항 점검 등


③ 피보험자 등 면담: 손해사정 취지 및 사유 설명, 발병 경위 등 확인, 동의서 징구 등
④ 병·의원 등 관련기관 확인: 내원병원 확인, 담당의사 면담, 경찰서 등 관련기관에서 기록 확인


⑤ 손해사정업무 지연시 절차: 손해사정 절차가 지연될 경우 지연사유 등을 안내
⑥ 손해사정서 작성: 보험업감독업무시행세칙 제 6-18조(손해사정서 기재사항 등)에서 정하고 있는 사항을 기재


⑦ 손해사정서 교부: 손해사정사는 손해사정서 작성을 완료한 후 보험회사 및 보험계약자 등에게 교부하며, 보험회사는 정정·보완이 필요한 경우 이를 요청.
⑧ 보험금 최종 결정 및 안내(보험회사): 보험금 지급가능 여부 최종 확인 및 지급내역 혹은 부지급·감액지급 설명 및 안내